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まずは、資料請求される方について聞かせてね

資料請求される方のお名前を教えてください
資料請求される方のふりがなを教えてください
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資料請求される方のお電話番号を教えてください
資料請求される方のE-mailを教えてください

次に、実際にご入居される方について聞かせてね

実際にご入居される方のご年齢を教えてください
実際にご入居される方の性別を教えてください

実際にご入居される方の介護度を教えてください

※申請中・区分変更の方は、見込み・現在の介護度をコメント欄にご記入ください。
実際にご入居される方の認知症の有無を教えてください

最後に、以下の質問について聞かせてね

資料請求される方との続柄を教えてください
ご希望の入居時期を教えてください
入居一時金のご予算を教えてください。
月額利用料のご予算を教えてください。
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